浦安サンクリニックTOP > 診療科案内 > 健康診断 > 健康診断・人間ドック ご予約フォーム

健康診断・人間ドック ご予約/お問い合わせ

何でもお気軽にご相談ください

当クリニックでは健康診断・人間ドックのご予約、お問い合わせを受け付けております。
ご希望の方は下記フォームより、ご予約、お問い合わせください。
追って、当クリニック 健診担当者よりお電話にてご連絡申し上げます。

健康診断・人間ドック ご予約 / お問い合わせフォーム

お問い合わせ種別 必須 ご予約  お問い合わせ
氏名 必須
例)浦安 花子
氏名(フリガナ) 必須
例)ウラヤス ハナコ
生年月日 必須 西暦  年  月  日 
性別 必須 男 
メールアドレス
日中連絡の取れる
電話番号 必須
- - ※携帯電話番号など
予約日時確定の
ご連絡
※担当者より折り返しお電話でご連絡させていただきます。

・ご連絡可能な時間帯  時  例 ) 13時
<ご予約の方のみ>
ご予約希望日時
※ 本日より3日以降のご希望日をお聞かせください。
※ 水曜日・祝祭日・日曜(不定期)は休診となります。
※ 日曜日の健康診断は、診療カレンダーをご確認の上、お電話にてお問い合わせください。
※ 下記時間帯以外をご希望の場合は、備考欄にご入力ください。

■胃カメラ・腹部超音波検査 を含む検診・人間ドックコースをご希望の方へ
上記の方は、月・木・金・土 10:30 をご選択ください。
他の日程をご希望の際はお問い合わせください。
第一希望:  月  日 
第二希望:  月  日 
第三希望:  月  日 
健診コースの選択 必須 ※受診される健康診断・人間ドックをご選択ください。
※健康診断の詳しい内容につきましてはお電話にて承ります。


入社時健診
定期健診 (年に1回の健康診断)
生活習慣病健診

人間ドックAコース (ベーシック)
人間ドックBコース (プレミアム)
人間ドックCコース (プレミアム+眼底検査)

その他
ご加入の
健康保険組合等 必須
※保険証・健康診断にかかわる通知(書類)をお持ちの場合はご用意ください。
協会けんぽ (全国健康保険協会)
社会保険
東京土建国民健康保険組合
人材派遣健康保険組合
全国外食産業ジェフ健康保険組合
※健康保険証の保険者名称を
ご確認ください
東振協 (東京都総合組合保健施設振興協会)
イーウェル
ウェルネスコミュニケーション
ベネフィットワンヘルスケア
※健診代行機関をご確認ください
その他
不明
備考

必要事項に記入後、「入力内容の確認」ボタンをクリックしてください。

健康診断・人間ドック ご予約・お問合せ 日帰り人間ドック インターネットお申し込み
各種健康診断 人間ドック
予防接種
よくあるご質問


大きな地図で見る
千葉県浦安市北栄1-16-17 原勝ビル4階
>>当クリニックまでの道順はこちら

Doctor's Fileに当院のドクターが紹介されました

「頼れるドクター 墨田・江東・江戸川・市川・浦安 2016-2017版」にて当院院長が紹介されました。

ページの先頭へ戻る